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索引号: BOA23C-13-2019-14624 文 号:
主题分类: 安全生产监管;安全生产监管 附 加 码: 76762868-8/2019-14624
发布机构: 区应急管理局 发文日期: 2019-09-09 00:00:00
主 题 词:    
名 称: 天津市盛元钻井有限公司8·10一般机械伤害事故调查处理报告
天津市盛元钻井有限公司8·10一般机械伤害事故调查处理报告
区应急管理局
内容概述:
天津市盛元钻井有限公司8·10一般机械伤害事故调查处理报告


 

天津市盛元钻井有限公司8·10一般机械伤害事故调查处理报告

 

2019年8月10日23时,位于津南经济开发区(东区)双桥河路85号的天津市盛元钻井有限公司施工的地热井钻井工地发生一起机械伤害事故,造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)和《天津市安全生产条例》等有关法律法规,2019 8 11 日,区应急管理局组织区公安分局、区总工会、区水务局、津南经济开发区管委会成立了事故调查组,并邀请区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)工程项目基本情况。

工程名称:凿地热井2眼定向井、单眼井深3100米。

工程地点:天津市津南经济开发区(东区)双桥河路85号。

工程范围:钻机进场、钻井、下管、测井、固井、成井、洗井等。

工程造价:930万元。

工程期限:自合同签订之日起,至2019年5月底完成一口井,2019年10月底完成一口井。

(二)事故相关单位情况。

1.工程建设单位为天津宏彬热力有限公司,法定代表人:刘文智,注册地址:天津市津南区经济开发区集贤路33号,注册资本:600万元人民币,统一社会信用代码:91120112300668395P,经营范围:集中供热服务及相关的技术开发、咨询。

2.工程施工单位为天津市盛元钻井有限公司,法定代表人:德元,注册地址:天津市津南区小站镇会馆村,注册资本:1000万元人民币,统一社会信用代码:911201127257478145,经营范围:水井钻探、水井维修;油井、煤气井、地热井的钻探作业及相关技术服务等。

天津市凿井行业技术资质等级证书编号:津凿技证字第016号,技术等级:甲级,注册登记号:A-12022216,证书有效期:2018年9月20日至2022年9月20日。

凿井安全施工证编号:津凿协安字第065号,施工范围:凿井、修井及其相关的施工内容,证书有效期:2018年12月30日至2022年12月30日。

3.工程监理单位为天津市规国地质工程监理有限公司,法定代表人:张久潮,注册地址:天津市河东区八纬路直沽园13号楼二层1-7、1-8、1-9,注册资本:58万元人民币,统一社会信用代码:911201027803002813,经营范围:液体矿产勘探工程及开发利用工程监理、咨询、技术服务等。

二、事故发生经过

事发地热井于2019年8月1日开钻,选用石家庄30J型钻机,兰石3DN1300型泥浆泵钻进施工。

一开采用φ444.5mm钻头钻进,钻进1200米,依据设计要求一开完钻,通井结束后,下入φ339.7mm标准石油套管1200米。8月10日晚8时30分采用普通硅酸盐水泥跟踪固井工艺固井。首先打入密度1.75g/cm3水泥浆15 m3,随后打入密度1.05g/ cm3的泥浆21 m3,再打入密度1.75g/cm3水泥浆16 m3,晚10时30分左右继续打入26 m3泥浆替浆时,由于井筒内压力过大,井内泥浆返喷入表层套管,致使方钻杆和水龙头上拱,造成水龙头连同方钻杆从大钩中脱落,脱钩后施工人员用钢丝绳将方钻杆扶正,期间天津市盛元钻井有限公司法定代表人德元曾到场查看现场情况,并告知现场作业人员扶正后保持现状,不要重新挂钩,但现场施工队长未按德元的要求执行,要求司钻提钩,造成方钻杆与水龙头连接处发生断裂,水龙头(约2吨重)从约4米的高空坠落至井台,砸中正在井台上施工的宋云章,事故发生后,现场施工人员立即将宋云章送至咸水沽医院救治,经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

死者姓名宋云章,男,55岁,山东省冠县人,身份证号37252619641209591X,钻工,死前受雇于天津市盛元钻井有限公司。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失140万元。

四、事故原因和性质

(一)直接原因。

水龙头与大钩脱钩后,施工工人在扶正钻杆过程中,钻杆上方水龙头与钻杆突然断裂,导致水龙头坠落,砸中井台上施工的宋云章,这是造成事故发生的直接原因。

(二)间接原因。

1. 天津市盛元钻井有限公司施工技术力量薄弱、施工经验不足,导致固井工序存在技术失误。施工人员在进行固井替浆过程中,由于技术人员对水泥替量估算失误,造成超量替浆,致使井筒内压力明显升高,钻杆顶升,水龙头脱钩。

2. 天津市盛元钻井有限公司施工管理人员安全意识淡薄,违章指挥、冒险蛮干。水龙头脱钩后,钻井班组工人用井架内的大钩牵拉钢丝绳将歪斜的钻杆扶正后,施工队长指挥司钻提升大钩,造成水龙头从钻杆上断裂。

3. 天津市盛元钻井有限公司钻井施工现场应急处置过程中安全措施不到位,劳动组织不合理。在处理脱钩情况时,没有防止高空坠物的安全措施,且工人宋云章依然站立在位于坠落半径区域内的钻井平台上,为事故发生埋下了隐患。

4. 天津市规国地质工程监理有限公司监管不力。监理单位履行合同内容不力,监理人员脱岗,致使没有及时发现并制止施工中的违规行为,规避可控范围内的技术事故。

5.事故发生前连日阴雨和夜间施工照明不佳也是引发事故发生的间接原因之一。

(三)事故性质。

综上所述,事故调查组认定,天津市盛元钻井有限公司“8·10”一般机械伤害事故是一起典型的生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位的责任分析及处理建议

     1.天津市盛元钻井有限公司对施工工况掌控不足、凭经验施工,违章违规操作,导致固井替浆工序存在技术失误。施工现场管理人员安全意识淡薄,在安全措施不到位的情况下,违章指挥工人冒险蛮干,对事故负主要责任。天津市盛元钻井有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款、第二十二条第六款之规定,对事故的发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条、第一百零九条之规定,处天津市盛元钻井有限公司罚款人民币30万元的经济处罚。处公司法定代表人德元上一年度收入30%计人民币18000元的经济处罚。

2. 天津市规国地质工程监理有限公司监理人员脱岗,致使未按照技术服务合同和《建设工程监理规范》(GB50319-2013)的要求对固井下管等关键工序进行旁站监理,对钻井施工关键节点施工工艺和技术措施审查监督不严格,没有及时纠正违规施工行为,对事故负管理责任。天津市规国地质工程监理有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款之规定,对事故的发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定,处天津市规国地质工程监理有限公司罚款人民币20万元的经济处罚。

     3.死者宋云章安全意识淡薄,没有意识到高空作业对自身生命安全的威胁,冒险进入坠落半径内的危险区域,是造成事故发生的直接责任人,鉴于宋云章已在事故中死亡,故不再追究其责任。

六、事故防范及整改措施建议

(一)天津市盛元钻井有限公司要切实落实安全生产主体责任。施工单位要有效落实安全生产规章制度和操作规程,切实加强现场安全管理,落实相应的安全管理措施,对无视生产安全、违章作业的行为要坚决予以纠正和处理,坚决制止作业人员违规冒险作业。进一步加强施工现场的技术管理工作,编制完善施工方案,严格按照施工方案和技术交底指导施工。履行对作业人员的安全培训教育职责,增强作业人员的安全意识,防止类似事故发生。同时对该起事故相关责任人员进行内部追责,并将处理情况报区应急管理局备案。

(二)天津市规国地质工程监理有限公司应加强施工现场日常监管。强化监理人员的管理,确保和提高工作质量,切实发挥施工现场监理管控作用。要认真贯彻落实《建设工程监理规范》(GB50319-2013)等相关标准,对关键工序和关键部位严格实施旁站监理。对监理过程中发现的质量安全隐患和问题,监理单位要及时责令施工单位整改并复查整改情况,拒不整改的按规定向建设单位和行业主管部门报告。

(三)行业监管部门和属地生产安全监管部门要落实监管职责。对行业内和辖区内的重点工程要做到底数明、情况清,特别是涉及雨季和夜间施工的要重点关注,加强巡查检查力度和频次,树立红线意识,按照“四铁”要求对不具备安全生产条件的施工企业要坚决叫停整改,保障人民生命财产不受损失。

 

事故调查组

                                 2019年8月27日