津南卫计〔2018〕156号

区卫生计生委关于印发津南区危重孕产妇

救治中心建设与管理实施方案的通知

区妇儿和计生中心、卫生计生综合监督所、各助产机构：

    为进一步加强我区危重孕产妇救治中心建设与管理，建立完善急救转诊工作网络，提高救治能力和服务质量，保障母婴安全，按照《市卫生计生委关于印发天津市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理实施方案的通知》（津卫妇幼〔2018〕263号）要求，结合我区实际，研究制定了《津南区危重孕产妇救治中心建设与管理实施方案》。现印发你们，请遵照执行。

　　　　   2018年11月17日　　　　

（此件主动公开）

津南区危重孕产妇救治中心

建设与管理实施方案

    为进一步加强我区危重孕产妇救治中心建设与管理，建立完善转会诊和救治网络，提高救治能力和服务质量，保障救治服务的及时性和安全性，切实降低孕产妇死亡率，根据《市卫生计生委关于印发天津市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理实施方案的通知》（津卫妇幼〔2018〕263号）要求，结合我区工作实际，特制定本实施方案，落实好孕产妇安全保障工作。

一、目标任务

我区区级危重孕产妇救治中心设置在咸水沽医院，通过与天津医科大学第二医院建立医联体，畅通了市区两级的危重孕产妇、新生儿急救转诊工作网络。在现有工作基础上，到2020年主要目标任务：

持续推进咸水沽医院危重孕产妇救治中心按照相关标准，加强机构内涵建设，提升服务能力和服务水平；保障辖区危重孕产妇得到及时救治，降低远距离跨区转诊的风险；咸水沽医院要加强危重新生儿救治能力建设，积极创造条件建立区级危重新生儿救治中心；强化多部门协调联动，构建和完善覆盖全区、分级负责、应对有序、运转高效的危重孕产妇和新生儿急救工作网络，保障母婴安全。

二、工作职责

（一）危重孕产妇救治体系建设职责

区卫生计生委依据天津市整体规划，结合我区实际，负责辖区危重孕产妇和新生儿救治网络的规划与建立；推进辖区助产机构能力建设。

（二）孕产妇急救转诊工作网络建设职责

按照《天津市危重孕产妇抢救工作方案(2016版）》的要求，咸水沽医院危重孕产妇救治中心与对口天津医科大学第二医院危重孕产妇救治中心建立产科医联体，天津医科大学第二医院危重孕产妇救治中心参与我区危重孕产妇的转（会）诊与救治工作。我区依托区域医联体的建设，发挥咸水沽医院危重孕产妇救治中心的区域龙头作用，覆盖我区全部助产机构，开展双向转诊、技术指导、资源共享、远程医疗等院间协作，提升我区产科整体服务能力。

通过产科医联体、区域医联体的上下联动作用，加强母婴救治一体化管理，进一步完善危重孕产妇和新生儿急救转诊工作网络，保障母婴安全。

    （三）咸水沽医院危重孕产妇救治中心职责

负责辖区危重孕产妇的管理与救治工作，负责辖区助产机构的技术指导和专业技术人员的培训工作。

咸水沽医院要全力支持和保障救治中心的标准化建设工作，按照相关规定的标准，落实人员配置、加强设施建设、完善设备投入、相关技术服务项目等符合相应的服务能力层级。

（四）质量控制与监督管理职责

    区卫计委将加强咸水沽医院危重孕产妇救治中心的管理，健全和完善由妇产科、儿科、内科、麻醉科、重症医学科、检验科等多学科专家组成的危重孕产妇抢救专家组（区级危重孕产妇救治工作专家组名单见附件1），定期组织专家开展督导和质控，对我区危重孕产妇救治中心进行质量评估、检查指导和动态管理。

三、咸水沽医院危重孕产妇救治中心建设与管理要求

（一）机构管理

1.加强危重孕产妇临床救治能力建设，具备开展危重孕产妇救治工作所需的设施、设备、人员、服务能力等基本条件（危重孕产妇救治中心服务能力基本要求见附件2），畅通危重孕产妇转诊救治绿色通道，保障孕产妇救治床位，产科床位调整优先在医疗机构内部进行调剂。

    2.设立产科安全管理办公室，由分管院长具体负责，加强质量安全管理，协调建立高危孕产妇救治、转诊等机制，建立院内多学科分工协作机制，统筹协调相关业务科室的沟通合作，实现高危孕产妇全程管理以及危重孕产妇的有效救治、快速会诊和迅速转运。完善产科、儿科协作机制，鼓励产科与儿科共同确定分娩时机，儿科医师按照院内会诊时限要求准时到达，确保每个分娩现场有1名经过新生儿复苏培训的专业人员在场。

     3.成立由分管院长任组长，产科、儿科、重症医学科以及内科、外科、妇科、急诊科、麻醉科、放射科、检验科、药剂科等相关业务科室专家为成员的院内危重孕产妇急救小组，救治中心其他成员由以上相关科室医护人员组成。救治中心可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，如有条件可配备相关技术人员。（危重孕产妇救治中心人员配备要求见附件3）。

     4.建筑布局应当符合环境卫生学和医院感染预防与控制的原则，做到布局流程合理、洁污分区明确，标识正确清晰。应当设有危重抢救设备设施齐全的抢救病房或病区。抢救病房或病区应当设置于方便危重孕产妇转运、检查和治疗的区域，以邻近产房、手术室、急诊室为宜。救治中心抢救病房具体建设标准参照综合医院ICU建设标准，并满足危重孕产妇救治需求和突出产科特色。救治中心工作用房应当明确划分病房区、医疗护理辅助区、工作人员生活区和污物处理区。

     5.抢救床位数量根据服务区域层级、服务范围大小、辖区人口数量和实际收治患者的需要设定。救治中心抢救床位使用率以65-75%为宜，超过80%则应当适当扩大规模。救治中心抢救床位根据医院实际情况配置在产科或ICU。（危重孕产妇救治中心抢救床位配备要求见附件3）。

     6.按照功能任务要求系统化配置相关设施条件以及必要的监护和治疗设备，并保证开展危重孕产妇抢救应有的监护和诊疗技术项目。病区内应当配备中心监护系统，每床除配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持外，还应当配备床旁监护，进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个单元应当配备便携式监护仪、便携式呼吸机等设备。（危重孕产妇救治中心抢救设备配置要求详见附件4）

     7.家属接待区有清楚的识别标志，便于家属到达时能够快捷地与医务人员取得联系。

     8.建立完善的通讯、监控、网络与临床信息管理系统。建立健全相关数据库，收集危重孕产妇救治信息，并按要求及时向各级卫生计生行政部门报送相关信息资料。落实孕产妇死亡个案月报制度，发生孕产妇死亡应当第一时间报告区妇儿和计生中心。

(二)业务管理

     1.要针对产后出血、新生儿窒息等孕产妇和新生儿主要死因，制订应急预案，逐一建立完善抢救程序与规范。

     2.建立业务能力持续提升机制。危重孕产妇救治中心医师和护士应当具备相应的知识和技能，不断加强知识更新。区救治中心对上转的危重孕产妇要进行追踪，及时了解和学习上级中心的救治方案，有条件的应当参与上转孕产妇的救治工作，不断提高基层救治中心人员的救治能力。

     3.建立快速反应团队，每季度开展至少1次专项技能培训和快速反应团队急救演练，提高快速反应和处置能力，紧急剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间（DDI）应当努力控制在30分钟以内并逐步缩短。保障产科医师、助产士、儿科医师每年至少参加1次针对性继续医学教育。

    4.确保贯彻落实医疗质量安全核心制度，并结合实际情况建立健全与危重孕产妇监护诊疗工作特征相符合的基本工作制度和医疗护理常规。

    5.建立健全各项危重孕产妇救治相关规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。建立完善高危妊娠管理、孕产妇危重症评审、孕产妇死亡评审等制度（危重孕产妇救治中心基本工作制度见附件5）。

   6.建立健全人员、设施、设备、药品、耗材等各种管理制度，及时保障危重孕产妇救治所需的药品、耗材，并保持救治所需设备功能均处于正常状态，确保各项工作安全、有序运行。

    7.成立质量控制小组，制定完善全过程质量控制相关制度和规范，定期分析医疗与护理质量，提出改进意见并落实，常规开展孕产妇病情、诊疗效果评估工作，保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进。

    8.加强医院感染管理，制定符合孕产妇特点的医院感染管理规章制度和工作流程，有效落实各项医院感染预防与控制措施，降低医院感染发生风险。

四、时间安排

（一）2018年10月-11月，按照天津市《实施方案》，区卫生计生委完成制定辖区危重孕产妇救治中心建设工作的具体实施办法，部署相关工作。

（二）2018年12月—2019年12月，区危重孕产妇救治中心按照相应标准完善设施、设备、人员配置等工作，提升服务能力。

（三）2020年1月—6月，组织开展对我区孕产妇救治中心达标建设评估认定工作。

（四）2020年7月—9月，进行区危重孕产妇救治中心建设与管理工作总结，为区危重孕产妇救治中心挂牌，持续提升服务能力建设，保障母婴安全。

五、保障措施

（一）加强组织领导。区卫计委建立由分管领导牵头负责，由社区妇幼卫生科、医政科、卫生计生综合监督所等相关部门密切配合的保障母婴安全协调工作机制，明确职责分工，加强我区危重孕产妇救治中心的建设与管理，强化危重孕产妇和新生儿救治、用血、转运等重点环节的保障，定期召开会议研究解决工作中发现的问题。

（二）纳入工作考核。危重孕产妇救治中心建设与管理纳入全区妇幼卫生工作考核。建立完善考核评估制度和约谈通报制度，对工作落实不到位、考核评估不合格的进行约谈、整改，整改仍不合格予以摘牌。

（三）加强日常监管。区卫计委将加强辖区危重孕产妇、新生儿救治工作的监督管理，组织区妇儿和计生中心做好日常工作的质量管理，组织专家定期开展质量控制和专项督导检查，确保我区危重孕产妇、新生儿救治工作安全有序开展，严守母婴安全底线。

（四）强化工作落实。咸水沽医院要充分发挥优势医疗资源的作用，按照相关规定落实好机构管理、业务管理的各项工作要求，建立和完善相关工作制度，持续提升服务能力和服务质量，保障母婴安全。

附件：1. 津南区区级危重孕产妇救治工作专家组名单

2. 危重孕产妇救治中心服务能力基本要求

          3. 危重孕产妇救治中心抢救床位和人员配置要求

          4. 危重孕产妇救治中心抢救设备配置要求

5. 危重孕产妇救治中心基本工作制度

津南区卫生和计划生育委员会办公室        2018年11月9日印发　

附件5

危重孕产妇救治中心基本工作制度

一、高危妊娠管理制度；

二、危重孕产妇管理细则；

三、危重孕产妇转运急救流程；

四、接受转诊和信息反馈制度；

五、疑难危急重症病例讨论制度；

六、危重孕产妇抢救报告制度；

七、孕产妇危重症评审制度；

八、孕产妇死亡评审制度；

九、培训和急救演练制度；

十、突发事件应急处理管理制度；

十一、抢救用血制度；

十二、各级医师负责制度；

十三、急救药品管理制度；

十四、信息登记制度；

十五、医院感染管理制度；

十六、医疗质量管理评估制度；

十七、医院安全管理制度；

十八、伦理学评估和审核制度；

十九、不良事件防范与报告制度；

二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度。