津南区医保局2020年度行政执法总体报告

根据《市医保局等五部门关于开展打击骗取医疗保障基金专项行动的通知》（津医保局发【2020】41号）要求，津南区医保局加强组织领导，统筹工作安排，明确目标任务，强化自查自纠，注重宣传教育，认真开展监督检查工作，有效维护了基金安全。现将开展医保基金监管工作情况汇报如下：

一、 基金监管工作主要做法

（一）高度重视、精心组织

区医保局制定的2020年工作重点，将医保基金监管工作列入工作的重中之重，统筹规划全年的监督检查计划。从1月份开始，就对定点医药机构进行日常检查。在2020年 5月13 日，市局召开2020年度打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动工作部署视频会议后，我局立即牵头召开相关部门会议，研究部署专项治理行动安排事宜，并协调相关部门抽调人员共同开展专项治理工作。成立专项治理工作行动领导小组，组长由区医保局主要负责同志担任，成员单位由公安津南分局、区卫健委、区市场监管局、区医保局、医保津南分中心组成。区医保局统筹安排对辖区内定点医药机构、服务医师（药师）、参保人员进行监督检查，对发现违法违规行为共同协商进行处理。

（二）共同推动，形成合力

2019年5月20日，津南区医疗保障局、公安津南分局、区卫健委、区市场监管局、医保津南分中心五部门联合召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动部署工作会议，并印发《区医疗保障局等四部门关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（津南医保发【2020】7号）。我区定点医药机构主要负责人80余人参会，区医保局就《津南区2020年度打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案》进行解读，部署打击欺诈骗保工作。严格要求各定点医药机构进行自查自纠，完善管理制度，规范诊疗行为，加强对医务人员的教育，认真执行国家和本市医保政策规定。

（三）明确责任，签订承诺

为提高各定点医药服务机构自律意识，我局与各定点医药机构签订严格执行医保法律、法规及政策规定的承诺书，必须由法定代表人签字。明确定点医药服务机构的责任，增强遵纪守法意识，促进诚信体系建设，要求诚信经营、诚信服务，做好对参保患者的服务。

（四）加强宣传，营造氛围

一是在2020年4月份组织开展的“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。

二是加大对定点医药机构的培训。在新冠肺炎疫情期间，我们通过线上、线下分方式共举办四次法律法规、业务知识培训，约600人次参加。

三是我们继续采取多形式、多途径、多层次方式进行宣传，我局印制《医保知识问答手册》1.2万册，在各定点医药服务机构等重点区域张贴打击欺诈骗保的宣传海报，依托电视、报纸、微信平台等开展媒体宣传，公布举报奖励电话，营造全社会打击欺诈骗保的强大舆论氛围。

（五）规范检查，确保实效

尤其是《天津市基本医疗保险条例》实施以后，我们按照《天津市医疗保障行政处罚操作手册（暂行）》要求，着重加强行政检查执法工作，规范工作流程，使用制式文书，制作检查记录，执法过程全记录，下达整改通知书，发现违法违规行为集体决策，依法依规开展专项治理监督检查工作。

二、 定点医药机构监管工作情况

（一）定点医药机构自查自纠情况

我区共有定点医药机构74家，其中4家医药机构由于暂未签订协议未进行自查，70家定点医药机构按照要求初步完成了自查自纠工作，取得了一定成效。从自查情况看，70家定点机构，查出问题17家，其中公立机构10家，民营机构7家。查处问题的医疗机构占比为24.29%，其中，公立医疗机构查出问题率58.82%，民营机构查出问题率22.58%。自查违规金额共计506692.75万元，现均已主动退回。

定点医药机构自查中发现的主要问题是：重复收费，超标准收费，高靠收费，不实收费，串换收费，超医保支付政策范围，人证不符及冒用他人医保卡、医保信息，资质不符、超范围执业、适应证不符，重复申报，同类低价格项目按照高价格申报，超三目限定用药，超药品说明书适应症用药，计价单位错误，大型医疗设备配置许可资质，超量开售医保药品等。

（二）定点医药机构监督检查情况

截止到11月8日，我局实施行政检查64家定点医药机构，其中包括20家定点零售药店、44家定点医疗机构，检查情况已按时上传天津市行政执法监督平台。日常检查共36家。目前行政检查全覆盖正在进行中。

行政检查发现的主要问题是:

1. 重复收费；

2. 高靠收费；

3. 不实收费；

4. 虚假申报；

5. 超量开售医保药品；

6. 冒用他人医保卡等。

三、 违规查处的情况

目前，我们共对14家定点医药机构进行约谈，要求限期整改，并提交整改报告。部分定点医药机构已退回违规基金。下一步我们对存在的问题进行集体协商，按照有关规定进行查处。

四、工作建议

通过前一阶段开展的医保基金监管工作，我们宣传了《中华人民共和国社会保险法》、《天津市基本医疗保险条例》、《天津市社会保险定点医疗机构医疗服务协议》等法律、政策知识，对加强事中监管，严厉打击欺诈骗保行为起到促进作用，同时，也提高了我们医保监督检查的能力。

主要建议有：1、信息系统可查询使用的信息较少，监督移动平台数据无法及时查看，缺少统计汇总分析的功能，建议进一步完善数据信息系统，便于有的放矢的开展监督检查工作。2、没有配备专门的监督检查车辆，不利于监督检查工作的正常开展。3、加强智能监管体系建设，从源头上遏制违法违规行为。例如重复收费从上传时就能控制。4、执法人员基金监管的能力和水平不高，力量不足，还需要在实战方面进行强化训练。

                                            津南区医疗保障局

                                              2020年11月9日