津南区医保局2022年度行政执法工作报告

为进一步规范我区医疗保险运行秩序，保障医疗保险基金安全，更好地维护参保人员合法权益，按照《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》要求，津南区医保局加强组织领导，统筹工作安排，明确目标任务，强化宣传教育，认真开展行政执法工作。现将2022年度行政执法工作情况进行总结。

一、工作开展情况

（一）做好医保基金“双随机、一公开”监管工作

为进一步完善医保基金监管机制，提高监管效果，我局制定《津南区医疗保障局2022年度医保基金“双随机、一公开”监管工作抽查计划》并组织实施，按照定点医药机构比例不低于10%,频次为每年2次的要求，确定年度内检查对象数量。我局联合区卫生健康委、市场监管局共同随机抽取12家定点医疗机构，8家定点零售药店为重点检查对象。分别于5月、9月完成检查工作，其检查结果在规定的期限内在津南政务网予以公开。

（二）开展打击欺诈骗保专项整治行动

按照《市医保局等五部门关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（津医保局发【2022】27号）要求,联合医保津南分中心、公安津南分局、区卫生健康委、区市场监管局制定《津南区医疗保障局等五部门关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》，按照专项整治行动方案部署，持续加大打击力度，进一步聚焦“三假”等问题，结合医保基金“双随机、一公开”抽查工作，开展全覆盖的专项整治活动。专项整治检查共计104家，对6家进行约谈整改。

（三）依法依规进行行政处罚

    2022年，区医保局依法依规对2家定点医药机构和1名自然人进行行政处罚。根据群众举报线索，查处翟敏希存在的冒用他人医保卡就医、购药的违法违规行为，并进行行政处罚，追回医保基金24元；根据群众举报线索，查处天津中康中医门诊部（有限合伙）（原天津市津南新华医院）存在的办理虚假住院就医的违法违规行为，并进行行政处罚，追回医保基金5108.08元；根据市局飞行检查移交的问题线索，查处天津津南圣德立康医院（普通合伙）存在的串换诊疗项目的违法违规行为，并进行行政处罚，追回医保基金8769元，并处罚款2630.7元。追回医保基金共计13901.08元，罚款共计2630.7元 。

    （四）推动医保领域分级分类监管工作

区医保局制定《关于开展医保定点医药机构医疗保障分级监管的通知》，推动医保定点医药机构医疗保障分级监管工作。将医保工作评价等级分为A级、B级、C级、D级四个等级，对不同医保评价等级的定点医药机构实行分级监管，提高医保监管效率和监管成效，推进定点医药机构自律、守信，诚信规范经营，维护医疗保障基金安全。

（五）强化行政执法制度建设

区医保局在工作中全面严格落实三项制度，并制定相应的管理制度。强化行政执法人员管理，加强对执法人员的专业学习培训，组织人员参加本系统、司法部门开展的培训。完善相关规范要求，统一行政执法案卷、文书基本标准，认真执行《天津市医疗保障执行处罚操作手册（暂行）》，采用国家医保局《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》。规范行政执法程序，全面严格落实告知制度，依法保障行政相对人陈述、申辩、提出听证申请等权利。加强对执法案卷的制作、使用、管理和归档保存；加大对医保基金的监管力度，协调开展执法检查，注重检查结果的分析运用和违规行为的追踪跟进，确保工作实效。

二、工作做法及取得成效

（一）加强组织领导，高度重视行政执法

成立法治政府建设工作领导小组，明确了党政主要负责人法治政府第一责任人职责。局党组会定期研究部署法治政府建设工作，将医保基金监管工作列入区医保局2022年工作重点的重中之重，统筹规划全年的监督检查计划。 联合医保津南分中心、公安津南分局、区卫生健康委、区市场监管局制定《津南区医疗保障局等五部门关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》。区医保局统筹安排对辖区内定点医药机构、服务医师（药师）、参保人员进行监督检查，对发现违法违规行为共同协商进行处理。

（二）强化制度建设，依法依规开展工作

依照《关于进一步推动落实行政执法“三项制度”的通知》要求，准确把握工作任务、工作目标和工作措施。在行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度的基础上，执行行政执法情况通报制度、执法过错纠正和责任追究制度、执法音像记录管理制度、行政执法全过程数据化记录工作机制和数字化归档管理制度等16项规章制度。落实津南区医疗保障局执法工作管理制度册，强化医保基金监管工作,确保医保基金安全有序运行。

贯彻落实重大执法决定法制审核制度，我局聘请法律顾问，对重大复杂疑难法律事务组织法律顾问进行研究，提出意见建议，充分发挥法律顾问在法制审核工作中的作用。

工作中强化事前公开、规范事中公示、加强事后公开；加强对执法案卷的制作、使用、管理和归档保存；加大对医保基金的监管力度，协调开展执法检查，确保工作实效。借助市局医保基金移动监管平台，提升行政执法水平的智能化和信息化。行政执法人员严格执行 2 人以上执法规定，严格执行“亮证执法”制度，公示执法身份，出具执法文书，主动告知当事人执法事由、执法依据、权利义务等内容；执法信息按时报送天津市行政执法监督平台、天津市“互联网+监管”系统，确保所有执法行为有据可查。

（三）强化法治教育，推动执法能力提高

一是党政主要负责人讲授法治课，强化全局干部职工的法律意识、法治思维水平和依法行政能力，使医保各项工作在法治轨道上运行，切实维护医保基金安全。二是重视能力培养，培养干部职工依法行政意识与能力，加强干部职工的法治教育，组织学习《宪法》、《民法典》、《天津市基本医疗保险条例》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等通用法律知识和与履行职责相关的专门法律知识，引导干部职工尊法学法守法用法，做到依法决策、依法行政、依法办事。三是强化教育培训，建立健全行政执法队伍。我局共有执法人员7人，在对定点医药机构开展执法检查的过程中，严格遵守各项工作要求，保证执行检查标准统一，履行工作保密制度，确保检查公平公正，提升我局行政执法队伍依法行政能力和水平。四是规范执法程序，严格落实执法全过程记录的管理制度，做到执法工作可回溯管理，同时在作出行政处理决定前，主动告知对方处理事由、依据和权利义务等，行政处理信息及时进行公开。

（四）强化普法宣传，营造良好法治氛围

一是结合4月份的医保基金监管集中宣传月活动，通过海报、折页、横幅、宣传栏等形式，广泛宣传基金监管有关法律和政策，进一步提高了定点医药机构和参保人的法治意识。二是利用“津南医保局”公众号等发布医保政策、法律知识、诚信等信息。三是严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，引导定点医药机构加大普法宣传教育力度。四是落实推动医疗保障领域信用体系建设，做好诚信建设的宣传和普及。

三、存在问题

一是执法人员专业化有待加强。我局大多数执法人员非法律专业，法律法规知识、依法行政水平有待提升，队伍整体素质和业务能力有待进一步提高。二是普法宣传力度有待加强。在提高法治宣传教育的效果，推动普法宣传各项工作的有序开展，营造良好法治氛围方面还需要进一步努力。

四、2023年执法工作计划

（一）履行推进法治政府建设主体职责

深入学习习近平法治思想，贯彻《法治政府建设实施纲要》精神，履行推进法治政府建设主体责任，定期研究、统筹谋划法治政府建设相关工作，构建齐抓共管、权责分明、协调有序、整体推进的工作局面。

（二）继续开展打击欺诈骗保专项整治行动

牢记习近平总书记重要指示批示精神，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”，继续将医保基金监管工作列入我局工作的重中之重，重点检查定点医药机构是否存在虚假住院、冒名就医、冒用医师工作站等违法违规行为，形成打击欺诈骗保的高压态势，依法依规查处定点医药机构存在的不规范医疗服务和欺诈骗保行为。

（三）全面增强执法队伍依法行政能力

加强《宪法》、《民法典》、《天津市基本医疗保险条例》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等通用法律知识和与履行职责相关的专门法律知识学习，加强医保行政执法队伍建设，定期组织执法人员进行法律知识、专业知识培训，加大培训力度，创新培训方法，提升人员综合素质。组织落实“双随机、一公开”监管工作，对医保定点医疗机构、药店遵守医疗保险法律、法规和规章等情况进行抽查，进一步完善我区医保基金监管机制，提高监管效果。

（四）做好医疗保障领域普法工作

贯彻落实《天津市医疗保障局深入贯彻落实法治宣传教育的第八个五年规划的实施意见》，按照“谁执法谁普法”普法责任制，定期组织定点医药机构开展培训，大力推动法治宣传教育，提高普法宣传频次，创新医保法治宣传形式。根据热点焦点问题，开展有针对性的法律法规和政策制度的宣传教育。加大曝光骗保典型案例、执法投诉举报制度等方面宣传力度，保持打击欺诈骗保高压态势。

（五）落实行政机关负责人依法出庭应诉制度

提高行政执法规范性水平，避免行政复议、行政诉讼案件败诉情况。严格落实行政机关负责人依法出庭应诉制度，实现行政机关负责人出庭应诉工作的制度化、常态化，提高行政机关负责人的应诉能力，及时发现和纠正行政执法中存在的问题，全面完成全面行政执法工作的各项工作任务。

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