为进一步健全医保基金“双随机、一公开”监管机制，按照本市及我区“双随机、一公开”监管工作要求，依据天津市医疗保障局《关于做好2024年医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知》（津医保局发〔2024〕11号）、《津南区人民政府印发关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管实施办法的通知》（津南政发〔2020〕8号）等规定，津南区医疗保障局制定2024年医保基金“双随机、一公开”监管工作联合抽查计划，现将有关内容公示如下：

一、抽查对象

随机抽查对象为辖区内所有已签订《天津市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》的医疗机构和《天津市医疗保障定点零售药店医疗服务协议书》的零售药店。

二、抽查事项

对定点医疗机构遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查。涉及医保领域联合检查的按照有关规定执行。

三、抽查比例和数量

结合信用风险等级和大数据分析，参照2023年底津南区定点医药机构数量，计划医保定点医药机构年度抽查比例不低于5%，预估年度内抽查对象数量，定点医药机构12家。对投诉举报多、风险比较高的检查对象，适当提高抽查比例和频次，加大检查力度。

四、检查重点

（一）虚构医药服务或者伪造、变造就诊记录、票据；

（二）办理冒名就医；

    （三）冒用、敛存他人医疗保障有效凭证骗取基本医疗保险基金，或者冒用基本医疗保险服务药师名义申报医疗费用；  

（四）违反法律、法规和国家有关规定骗取基本医疗保险基金支出的其他情形。

五、检查方式

采取现场检查、书面检查、数据监测、询问有关人员等方式，按照行政检查的工作规范进行。

六、抽查时间

    抽查计划时间2024年4月1日至2024年11月30日，抽查检查分2个批次进行，共检查12家定点医药机构，定点零售药店拟采取联合检查方式进行。根据“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，严格按照检查结果公示时限、要素等向社会公示。

七、其他事项

依托全市统一的“双随机、一公开”监管工作平台，加强“双随机、一公开”的“检查对象名录库”和“执法检查人员名录库”动态更新完善，建立抽查任务、“两库”管理、实施随机抽取、公开检查结果等全流程信息化管理。检查组不少于2名执法人员，必要时聘请专家、第三方机构、社会监督员等参与监督。严格落实抽查检查计划，11月底前按时完成抽查任务，并将工作总结及相关佐证材料报送市医保局基金监管处备案。

附件：1.天津市医保部门2024年度随机抽查事项清单

      2.天津市津南区医疗保障局2024年度抽查计划

                            津南区医疗保障局

                        2024年3月7日