中天博（天津）机电设备安装工程有限公司

“3·23”一般起重伤害事故调查处理报告

2021年3月23日15时许，天津市海河教育园区悦文嘉苑项目工地发生一起起重伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）160万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2021 年3 月25 日，区政府批复同意成立由区应急管理局、公安津南分局、区总工会、区住建委组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

 建设单位：天津光曜房地产开发有限公司，统一社会信用代码：91120195MA06X9A51G，类型：有限责任公司(法人独资)，住所：天津海河教育园区新慧路1号管理中心二区301-35室，注册资本：陆亿肆仟万人民币，法定代表人：谢琨，经营范围：房地产开发与经营。

总承包单位：天津二建建筑工程有限公司（以下简称：天津二建），统一社会信用代码：9112000010307026311，行业类别：建筑业。经济类型：国有经济，注册资本：陆亿零贰佰伍拾伍万伍仟贰佰元人民币，法人代表：李斌，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。经营范围：房屋建筑工程施工总承包，市政公用工程施工总承包等。安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字〔2004〕CY0000004，许可范围：建筑施工，有效期：2019年12月8日至2022年12月8日。

设备租赁单位：中天博（天津）机电设备安装工程有限公司（以下简称：中天博公司），统一社会信用代码：911201130668723621，行业类别：租赁和商务服务业。经济类型：私营经济，注册资本：伍佰万元人民币，法人代表：赵文忠，经营范围：起重设备、建筑机械安装、维修、批发和租赁等。

（二）事发工程概况

工程名称：悦文嘉苑（4-15号楼、配建2、配建3、地下车库）项目。

工程地点：天津市海河教育园区雅润路与福明路交口西南侧。

工程内容：总建筑面积82050.95m² ，4-15号楼、配建2、配建3、地下车库。

工程承包范围：包括地基与基础、主体结构、建筑屋面、装修装饰、给水排水及供暖、智能化工程、电气、消防、空调与通风、电梯及各种专业管线预留预埋工程。

计划工期：2020年4月30日至2022年1月27日，工期总日历天数611天。

合同价：壹亿玖仟贰佰壹拾贰万肆仟捌佰柒拾捌元。

该项目建设单位天津光曜房地产开发有限公司于2021年1月26日向天津市津南区建设工程质量安全监督管理支队递交了《津南区房屋建筑和市政基础设施工程项目中止施工安全监督申请书》，直至事故发生时，该项目一直处于停工状态。

    二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月23日15时许，中天博公司工人李桂忠在悦文嘉苑项目工地维修13#号楼物料提升机，当时物料提升机吊笼处于该楼五层位置，李桂忠违反操作规程，未将吊笼降至一层地面，直接进入五层吊笼内进行维修，在维修过程中提升机吊笼突然从五层位置坠落至一层地面，李桂忠在吊笼内随之一同坠落，造成其当场昏迷，后被送往津南医院，经抢救无效于当日16时30分死亡。

（二）应急救援情况

物料提升机发生事故后，天津二建安全员张爽皓立即向项目部经理吴蕾上报了事故情况，并拨打了120急救电话，10分钟后120急救车到达事故现场将伤者送至津南医院抢救。伤者李桂忠之子李津蔚于事发当日20时59分拨打110报警电话，区应急管理局值班室21时30分接到110指挥中心上报事故情况。

（三）事故后续情况

 事故发生后，天津二建项目经理吴蕾以避免二次伤害为由要求中天博公司赵文忠对事故现场进行清理排险，随后赵文忠调派人员车辆对事发设施设备进行拆除，并于事发当日晚20时许将拆除后的设备运离了事发工地。

三、伤亡人员情况和直接经济损失

该起事故造成1人死亡。死者：李桂忠，男，58岁，初中学历，，户籍：河北省人。工种：施工升降机检修工。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约160万元（不含事故罚款）。

四、事故原因和性质

（一）事故原因    

因事故上报前，事故相关单位已将事发设备拆除并运离了现场，事故现场已遭到破坏，经天津市特种设备监督检验技术研究院对事发设备进行补勘，专家无法对事故原因进行相关技术分析。故事故原因无法查清。

（二）事故性质

事故发生后，事故发生相关单位擅自将事故设备进行拆除和运离，破坏事故现场，隐瞒已经发生的事故，且超过规定时限未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，致使事故原因无法查明，经查证属实，属于瞒报。综上所述，事故调查组认为该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

天津二建项目部现场管理负责人及有关人员在得知事故发生后，以现场排险为由安排中天博公司拆除物料提升机，致使事故现场被破坏，且现场项目负责人及有关人员接到事故报告后未在1小时内按要求上报事故信息，属瞒报事故，上述行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定，拟对天津二建处罚款人民币100万元的行政处罚。应急管理部门到达事故现场时，事故设备已运离事发现场，事故现场已破坏，致使事故原因无法查清，天津二建对破坏事故现场负有主要责任，上述行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条第一款之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第二项之规定，拟对天津二建处罚款人民币100万元的行政处罚。依据《天津市安全生产条例》第六十条之规定和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十四条第二款之规定，拟对天津二建处罚款人民币50万元的行政处罚；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第五十三条的规定，合并处罚。拟共处天津二建罚款人民币250万元的行政处罚。

李斌作为天津二建法定代表人，是安全生产工作的第一责任人，未履行主要负责人管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，拟对天津二建法定代表人李斌处罚款上一年度收入30%计人民币399885元的行政处罚。

吴蕾作为天津二建事故发生项目现场主要负责人及执行项目经理，事故发生后，吴蕾未按照生产安全事故应急预案的要求，对事故现场进行保护，而是以避免二次伤害为由要求中天博公司赵文忠对事发设备进行清理排险，随后赵文忠调派人员车辆对事发设施设备进行拆除，并于事发当日晚20时许将拆除后的设备运离了事发工地，导致事故现场被破坏，上述行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条第一款³之规定，建议依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十三条第一项之规定，拟对天津二建悦文嘉苑项目项目负责人吴蕾处罚款上一年度收入80%计人民币122891元的行政处罚。事故发生后吴蕾作为执行项目经理未履行项目经理岗位职责，未及时、如实向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，对该起事故瞒报负主要责任。上述行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款¹之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十三条第二项之规定，拟对天津二建悦文嘉苑项目项目负责人吴蕾处罚款上一年度收入100%计人民币153614元的行政处罚。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第五十三条⁷的规定，合并处罚。拟共处天津二建悦文嘉苑项目项目负责人吴蕾罚款上一年度收入180%计人民币276505元的行政处罚。

刘强作为天津二建事故发生项目在市建委备案的项目经理，事故发生后，未履行项目经理岗位职责，未及时、如实向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，对瞒报事故负有责任，上述行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款¹之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十三条第二项¹¹之规定，拟对天津二建悦文嘉苑项目二标段中标项目经理刘强处罚款上一年度收入100%计人民币98086元的行政处罚。

中天博公司在事故发生后，按照天津二建项目部现场主要负责人吴蕾的授意对事发的物料提升机进行了拆除，并运离了事发工地，导致事故现场被破坏，事故原因无法查清。上述行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条第一款³之规定，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第二项⁴之规定，拟对中天博公司处罚款人民币100万元的行政处罚。另中天博公司安全管理机构在安排李桂忠对13#号楼物料提升机进行维修时，对于李桂忠违反操作规程进行维修的行为，中天博公司安全管理机构未及时发现和制止，上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项、第三十八条第一款之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，拟对中天博公司处罚款人民币20万元的行政处罚。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第五十三条⁷的规定，合并处罚。拟共处中天博公司罚款人民币120万元的行政处罚。

赵文忠作为中天博公司的法定代表人，是公司安全生产工作的第一责任人，赵文忠在总承包单位的安排下擅自对事发设备进行拆除并运离现场，导致事故现场被破坏，该行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条第一款³之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十三条第一项¹⁰之规定，拟对赵文忠处罚款上一年度收入80%的行政处罚。且赵文忠未履行主要负责人管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项⁸之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项⁹之规定，拟对赵文忠处罚款上一年度收入30%的行政处罚。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第五十三条⁷的规定，合并处罚。拟对中天博公司法定代表人赵文忠共处罚款上一年度收入110%计人民币64460元的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

事故的发生教训深刻，反映出事故责任单位安全生产主体责任不落实，安全监管不到位，安全生产法律意识淡薄等严重问题。

天津二建和中天博公司要深刻吸取事故教训，以此为警为戒，立行立改。一是要加强企业主要负责人及项目安全管理人员的安全培训工作，牢固树立安全生产意识；二是要加强工程项目现场的安全管理，严格落实项目管理各岗位的职责，进一步夯实项目现场安全监管工作；三是要深入开展生产安全事故应急预案的演练工作，确保各岗位人员熟知事故处理流程，合理合法处置生产安全事故；四是事故责任单位要进行安全生产工作专项整顿工作，全员上下查思想、查制度、查落实、查隐患、查整改，杜绝生产安全事故再次发生。

属地政府部门海棠街筹备组和行业主管部门区住建委应加强对企业的日常监管，要以此次事故为警，强化企业日常管理和作业环节的安全监管力度，协助企业对作业现场进行安全隐患排查，并监督企业及时整改，消除潜在的事故隐患。

“3.23”事故调查组

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