津南区八里台镇西小站村“5·20”中毒和窒息一般事故调查处理报告

2021年5月20日16时许，位于津南区八里台镇西小站村内致富一支路东侧的污水池内，发生一起中毒和窒息一般事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2021年5月24日，经区人民政府同意成立了由区应急管理局、公安津南分局、区总工会、八里台镇人民政府组成的事故调查组。同时，邀请区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、和综合分析，现查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

事故单位名称：天津市津南区八里台镇西小站村村民委员会；统一社会信用代码：54120112K00331382C；法定代表人：李路鑫；类型：村民委员会；地址：天津市津南区八里台镇西小站村；发证机关：天津市津南区民政局；颁发日期：2021年4月28日。

（二）涉事污水池基本情况

发生事故的污水井位于津南区八里台镇西小站村致富一支路旁。井口下方是西小站村的污水沉淀池，沉淀池规格约为3米长、3米宽、4米高，沉淀池上方设有井口1个，其内安装两台污水泵。该沉淀池主要用于处理周围住户和企业的生产生活污水。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2021年5月20日8时许，津南区八里台镇西小站村村委员王宝金安排吴忠政等5名村民对污水井进行排水，为更换井内的污水泵做准备。当日16时许，作业人员开始更换污水泵，事发当时作业人员吴忠政，在未采取任何检测措施、未佩戴任何防护用品的情况下，下入井内作业，随即发生昏厥。村委员王宝金发现后携带绳索准备下到井底进行施救，当接近井底时，亦出现晕厥症状，地上人员见状将其从井底拽出。                                          

（二）事故应急救援情况

事发后，现场附近的村民拨打了119消防救援电话，公安、消防救援、急救等人员相继赶到现场。消防救援人员到场后，立即佩戴移动供气源防护装备下到污水池中，用救援绳索绑缚在吴忠政身上，17时13分吴忠政被救出，经120医护人员确认，吴忠政已死亡，王宝金被送至津南医院救治，后经确认已无生命危险。
    三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

    死者:吴忠政，63岁，津南区八里台镇西小站村村民
    伤者:王宝金，57岁，津南区八里台镇西小站村村民

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，确认该事故造成的直接经济损失为120万元人民币。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

吴忠政在未采取任何检测措施、未佩戴任何防护用品的情况下进入污水池后，吸入污水池内有毒气体中毒死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.事发单位安全生产责任制和安全生产规章制度不健全。一是西小站村村委员分工不细，未明确安全生产教育培训和安全生产日常管理的责任人员，未制定安全生产教育培训等安全管理制度；二是未制定存在有毒有害气体场所作业安全操作规程，从而造成了事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定。

2.事发单位未给作业村民配备必要的劳动防护用品。未给作业村民提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。

3.事发单位未设置警示标志。未在具有有毒有害气体作业场所设置明显的安全警示标志，违反了《安全标志及其使用导则》表3指令标志3-4条的规定。

（三）事故性质

事故调查组认定，津南区八里台镇西小站村“5·20”中毒一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

王宝金，中共党员，天津市津南区八里台镇西小站村村委会委员。王宝金负责村内的安全生产工作，并负责本次污水井设备维修工作组织实施，其缺乏必要的安全生产知识，安全意识淡薄，安排未经培训的普通村民进行污水井设备维修工作中，对井下存在的危险因素不清楚，工作安排存在重大失误，致使1名村民死亡，在本次事故中负有直接管理责任。建议八里台镇党委依纪依规予以处理。

李路鑫，中共党员，天津市津南区八里台镇西小站村村委会主任。李路鑫在西小站村负责村全面工作，对村内的安全生产管理工作疏于监督管理，对分管安全生产工作的村委员没有认真履职的情况失察失管，在本次事故中负有领导责任。建议八里台镇党委依纪依规予以处理。

六、事故防范和整改措施

（一）加强村居生产安全隐患工作落实，补齐安全生产工作短板。针对此次事故中暴露出的村居安全生产负责人安全知识欠缺，安全意识淡薄的问题，八里台镇要开展一次村居安全生产隐患排查，摸清村居内存在的风险因素，针对查出的隐患，对各村居负责人进行一次有针对性的安全生产知识和管理培训，补齐安全生产工作短板。对西小站村雇佣普通村民从事危险场所作业的情况引起高度重视，采取可行措施避免村民参与类似危险作业。

（二）严格落实属地监管责任，全面开展域内村居隐患排查。八里台镇党委、政府要通过调配具有专业能力的人员或聘请第三方机构等方式，研究解决辖区相关部门、单位安全生产检查专业能力不足的问题，切实落实属地安全生产监管职责；对辖区内各村居、单位开展一次防范中毒和窒息事故安全生产专项治理，确保镇域内不再发生类似的生产安全事故。

（三）吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生。八里台镇人民政府要组织镇域内所有村居的主要负责人召开专题会议，通报事故情况、认真吸取本次事故教训；要加强对各村居领导干部落实安全生产责任情况的考核，并作为确定年度考核结果的重要参考；要组织开展一次对政府有关部门安全生产职责落实情况的自查，对落实不到位的部门、单位要严肃处理，坚决杜绝安全生产监管出现死角盲区。

“5·20”事故调查组

                               2021年6月1日