天津戴柏瑞克建筑工程有限公司“8·7”

坍塌一般事故调查处理报告

2021年8月7日15时许，位于天津市津南区葛沽镇天津滨海汽车工程职业学院项目二期工程现场发生一起坍塌事故，事故造成2人死亡，1人重伤，1人轻伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2021 年8 月10日，区政府批复同意成立由区应急管理局、公安津南分局、区总工会、区住建委和葛沽镇人民政府组成的事故调查组，同时，邀请区监察委派员参加。

2021年9月10日，天津市安全生产委员会下发了《生产安全事故查处挂牌督办通知》（津安生督〔2021〕5号）决定对天津戴柏瑞克建筑工程有限公司“8·7”坍塌一般事故查处实行挂牌督办。

“8·7”事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1. 建设单位

单位名称：天津滨海汽车工程职业学院（以下简称：滨海汽车学院）。

统一社会信用代码：52120000MJY077199L。

住所：天津市津南区葛沽镇创新二路36号。

法定代表人：贾秀芳。

注册资本：一百万元人民币。

成立日期：2017年7月7日。

经营范围：全日制普通高等职业教育。

2. 总承包单位

单位名称：天津戴柏瑞克建筑工程有限公司（以下简称：戴柏瑞克公司）。

统一社会信用代码：911201125626931281。

住所：天津市津南区北闸口镇裕营路6号。

法定代表人：马作京。

企业性质：私营企业。

注册资本：四千万人民币。

成立日期：2010年11月12日。

经营范围：市政建筑工程、房屋建筑工程、土木工程；机电设备安装、管道安装；室内外装饰装修工程；桩基础工程；园林绿化；机械设备租赁、安装。持有天津市住房和城乡建设委员会颁发的建筑工程施工总承包贰级和钢结构工程专业承包叁级等有关资质。

安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字〔2018〕CS0006714，许可范围：建筑施工，有效期：2021年7月15日至2024年7月15日。

3. 劳务分包单位

单位名称：天津市林信达建筑工程有限公司（以下简称：林信达公司）。

统一社会信用代码：91120222MA07C0308L。

住所：天津市武清区曹子里镇花城中路88号201室-11（集中办公区）。

法定代表人：王林。

企业性质：私营企业。

注册资本：伍拾万元人民币。

成立日期：2016年1月11日。

经营范围：房屋建筑工程、钢结构工程、土石方工程施工。

4. 工程监理单位

单位名称：天津市华泰建设监理有限公司（以下简称：华泰监理）。

统一社会信用代码：911201031033097644。

住所：河西区解放南路351号新海大厦12层。

法定代表人:裴景辉。

企业性质：私营企业。

注册资本：壹仟叁佰万元人民币。

成立日期：1989年4月15日。

经营范围：建设工程监理；项目管理咨询等。持有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。

（二）事发工程概况

工程名称:新建天津滨海汽车工程职业学院项目二期工程。
    工程地点:天津市津南区葛沽镇创新二路36号。

工程内容:总建筑面积50630平方米,最大单体面积
19040平方米,包括：教学建筑面积19040平方米,综合及看台建筑面积14270平方米,宿舍一建筑面积10520平方米,宿舍二建筑面积6800平方米。

综合楼基础采用桩端后注浆钻孔灌注桩-柱下独立桩基承台基础，主体结构框架柱间距为8.4米，框架柱截面尺寸主要为700×700mm、800×850mm、700×900mm等。框架梁截面尺寸为350×800mm 、350×850mm、350×1000mm不等。次梁截面尺寸为250×600mm 、300×700mm不等。混凝土楼板采用预制免支模现浇楼板，板厚为150mm、130mm、120mm不等。综合楼3层4轴-11轴/B轴-G轴区域设计为活动区域兼风雨操场使用。该区域于四层屋顶设计为钢网架结构上铺混凝土板，并设有采光天窗。该网架平米尺寸为56.8米×23.7米，网架高度1.8米，设计为上弦柱点支撑四角锥螺栓球节点网架，网架支座设计采用焊接方式与柱边牛腿预埋钢板连接，支座部位螺栓球采用焊接方式与支座钢板连接。依据《住建部办公厅关于实施《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》有关问题的通知》（建办质[2018]31号）中对危险性较大的分部分项工程范围的规定，该网架安装工程属于危险性较大的分部分项工程。

合同工期：计划开工日期2021年01月01日，计划竣工日期2021年12月31日。工期总日历天数:365天。

签约合同价为:人民币(大写)壹亿贰仟伍佰捌拾肆万捌仟壹佰肆拾捌元整(￥125848148元)。

该工程于开工前取得了《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》，并于2021年1月8日办理了房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督登记备案，合法取得了《建筑工程施工许可证》。

    二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年8月7日15时30分许，李建忠、王柱卿、董汉俊、韩冰4名工人在天津滨海汽车工程职业学院二期综合楼四层楼面进行球形钢网架的安装，安装过程中，工人在用撬棍和千斤顶对钢网架进行顶升调整时，支座发生倾倒，钢网架整体位移，脱离建筑主体，发生坍塌，造成4名工人从距支撑面约8m高的网架上随钢网架坠落，造成2人死亡、1人重伤、1人轻伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，林信达公司现场负责人王开利于15时40分拨打了120急救电话，并向戴柏瑞克公司和滨海汽车学院主要负责人上报了事故情况，20分钟后120急救车到达事故现场，对受伤人员进行抢救，16时15分将伤者送至津南医院进行救治。16时许滨海汽车学院向葛沽镇人民政府上报了事故情况。

三、伤亡人员和直接经济损失情况

该起事故造成2人死亡1人重伤1人轻伤。

死者：董汉俊，男，汉族，55岁，初中学历。

死者：韩冰，男，汉族，49岁，初中学历。

重伤：李建忠，男，汉族，56岁，初中学历。

轻伤：王柱卿，男，汉族，52岁，初中学历。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约375万余元（不含事故罚款）。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

林信达公司施工现场人员擅自使用千斤顶和撬棍对球形钢网架进行位置调整，致使钢网架整体移位，造成钢网架主体坍塌。

（二）间接原因

1.戴柏瑞克公司将天津滨海职业汽车学院二期综合楼及看台网架安装工程劳务部分分包给无劳务分包资质的林信达公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款。

2.戴柏瑞克公司在网架安装前未向津南区住建综合行政执法支队进行报备，球形钢网架施工期间未安排施工管理人员对现场施工进行巡视和监管，没有及时发现并制止施工作业中的危险施工操作行为，违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住建部令第37号）第十七条和《中华人民共和国安全生产法》第四十条。

3.戴柏瑞克公司施工现场仅配备了1名安全管理人员，施工现场安全管理人员配备数量不足，违反了《天津市安全生产条例》第十八条第2项。

4.戴柏瑞克公司对施工现场隐患排查不到位，工人未按施工方案要求将安全带栓挂在牢固的建筑主体或安全绳上，而是将安全带拴挂在正在安装调整且尚未固定牢固的网架上，导致高空作业人员随网架一同坠落，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第3项、第5项和第6条。

5.戴柏瑞克公司违规将球形钢网架施工方案交由劳务分包单位林信达公司编制，虽对施工方案进行了审核，但编制内容不完整，具体施工操作方法不明确，特别是未对吊装施工方法进行明确描述，施工人员安装无可行性方案可依，凭经验施工，且网架安装施工人员没有全部在安全技术交底上签字，交底内容传达不到位。戴柏瑞克公司项目部安全培训工作流于形式，进场施工人员未在入场三级安全教育记录上签字，培训记录不完善，培训教育不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条。

6.林信达公司未落实安全生产责任制，未设置安全生产管理机构、未配置专职安全生产管理人员，未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，不具备施工资质、无安全生产许可证，无劳务分包资质证书的情况下承揽球形钢网架施工项目，且安排不具有高空作业资格证的施工人员进行高空作业，以上行为违反了《安全生产许可证条例》第二条和《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条第1项和第2项、第二十一条第一款和第二十七条第一款。

7.华泰监理未按照合同约定配备具有相应资格的监理项目负责人和其他监理人员进驻施工现场，未履行《天津市建设工程委托监理合同》（JF-2012-62）中规定的监理人的义务，未审核施工分包人林信达公司的资质条件，未审核高空作业人员特种作业资格证，在球形钢网架安装施工期间未按照《重大风险源施工监理实施细则》安排监理人员进行旁站式监理，事故发生时，施工现场无施工监理人员在场旁站，违反了《房屋建筑工程施工旁站监理管理办法（试行）》（建市[2002]189号）第二条、《中华人民共和国建筑法》第三十二条和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第3项、第5项和第6项⁷。

9.葛沽镇安全生产专项检查方案操作性不强，安全检查不到位，落实工作打折扣。

10.津南区住建综合行政执法支队对项目监督履职不到位，对监理单位和总承包单位上报的隐患整改报告把关不严，执法力度不够，对查出的问题没有进一步的跟进复查措施。

（三）事故性质

综上所述，事故调查组认定天津戴柏瑞克建筑工程有限公司“8·7”坍塌一般事故是一起典型的安全生产责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）刑事责任追究情况

1.王开利，群众，林信达公司施工现场负责人，涉嫌重大责任事故罪,已被公安机关采取取保候审刑事强制措施。

（二）建议给予党纪政务处分和组织处理的人员

1.张宗庆，中共党员，事业编制，天津市津南区住建综合行政执法支队二大队科员。作为事发工程的监督员对事发项目监管检查不到位，对危险性较大工程具体施工情况不掌握，对事发发生负有直接管理责任，建议给予行政警告处理。

2.薛春辉，中共党员，事业编制，天津市津南区住建综合行政执法支队二大队副大队长，主持工作。负责建设工程中的房屋建筑工程安全、文明施工的行政执法工作，其未有效组织监督执法人员实施监督工作计划，未按照《天津市津南区住房和建设综合行政执法支队建设工程质量安全执法告知书》相关要求开展监督工作，对事故发生负有直接监管责任，建议给予行政警告处理。

3.于仲志，中共党员，事业编制，天津市津南区住建综合行政执法支队支队长。负责建设工程质量监督管理、安全生产和文明施工的行政执法工作，对备案施工项目的安全生产监管工作指导不力，监督不严，对事故发生负有主要领导责任，建议给予警示提醒处理。

4.李琰田，中共党员，合同制员工，天津市津南区葛沽镇人民政府镇域发展服务中心工作人员。负责事故发生工程的安全检查工作，其履职尽责不到位，对镇内工程项目安全管理监管不力，对事故发生负有监督管理责任，建议给予行政警告处理。

5.孙文瑞，中共党员，行政编制，天津市津南区葛沽镇人民政府副镇长。负责城镇建设、规划配套、拆还迁、土地整合等相关工作，分管城镇建设管理办公室，其对城建管理办公室监督工作领导不力，未落实好监督责任制，对事故发生负有主要领导责任，建议给予警示提醒处理。

（三）责任单位处理意见

1. 总包单位戴柏瑞克公司将天津滨海职业汽车学院二期综合楼及看台网架安装工程分包给无劳务分包资质的林信达公司，戴柏瑞克公司施工现场安全管理人员配备数量不足，对施工现场的隐患排查不到位，在球形钢网架施工期间未安排施工管理人员对现场施工进行巡视和监管，没有及时发现并制止施工作业中的危险施工操作行为，球形钢网架专项施工方案编制内容不完整，具体施工操作方法不明确，特别是未对吊装施工方法进行明确描述,网架安装安全技术交底传达不到位，项目部安全培训工作流于形式，进场施工人员未在入场三级安全教育记录上签字，培训记录不完善，培训教育不到位，综上，戴柏瑞克公司对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由区应急管理局对戴柏瑞克公司处罚款人民币45万元整的行政处罚。戴柏瑞克公司法定代表人马作京对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由区应急管理局对戴柏瑞克公司法定代表人马作京处罚款上一年度收入30%计人民币11910元的行政处罚。

2. 林信达公司无安全生产责任制，未设置安全生产管理机构、未配置专职安全生产管理人员，未制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，不具备施工资质、无安全生产许可证，在没有任何资质证件的情况下承揽球形钢网架施工项目，且安排不具有高空作业资格证的施工人员进行高空作业，对事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由区应急管理局对林信达公司处罚款人民币45万元整的行政处罚。林信达公司法定代表人王林对事故发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由区应急管理局对林信达公司法定代表人王林处罚款上一年度收入30%计人民币16200元的行政处罚。

3. 华泰监理公司总监理工程师长期不在岗，未按照合同约定配备具有相应资格的监理项目负责人和其他监理人员进驻施工现场，未审核施工分包人林信达公司的资质条件，未审核高空作业人员的特种作业资格证，在网架安装期间未安排监理人员进行旁站式监理，事故发生时，施工现场无施工监理人员在场旁站，综上，华泰监理公司对事故发生负有监督管理责任。建议由区住建委依据《建设工程安全生产管理条例》，对华泰监理公司处停业整顿，并处罚款人民币30万元整的行政处罚，处理结果相关资料报区应急管理局备案。

4.责成葛沽镇人民政府向区政府做出深刻书面检查。

5.责成区住建委向区政府做出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实行业和属地监管职责，严厉打击非法违法建设行为。各街镇、行业主管部门要以此次事故为警，立即开展对建筑企业的警示教育，警示建设单位和建筑企业要严把施工承发包审查关口。

葛沽镇人民政府要痛定思痛，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，对镇域内建筑施工工程的监管工作职责进行进一步梳理，做到责任到岗到人，杜绝监管盲区。

区住建委要深刻吸取事故教训，对已备案建设工程进行及时跟踪监督；对违法分包、转包等违规行为严厉打击；加大执法行政处罚力度。

(二)夯实企业安全生产基础,提高工程总承包安全管理水平。发生事故的总承包单位要对工程所涉及的所有分包企业进行重新审查,设置安全生产管理机构,配足专职安全管理人员,按照施工实际需要配备项目部的技术管理力量,建立健全安全生产责任制,完善企业和施工现场作业安全管理规章制度。严格审核审批涉及重大危险的分部分项工程的施工方案。

（三）规范建设管理和施工现场监理,切实发挥监理管控作用。监理公司要严格执行监理合同，施工现场要派驻具有监理工程师资格证的工程监理人员进行监督检查，切实为建设单位负责。认真贯彻落实相关法律法规及相关国家标准的要求,编制有针对性、可操作性的监理规划及细则,按规定程序和内容审查施工组织设计、专项施工方案等文件,对关键工序和关键部位严格实施旁站监理。要严格履行现场监理职责，加强对施工过程的监督管理，严格审查承包企业资质和施工方案，对发现建设单位、施工单位存在的违法违规行为，要及时督促整改，并报告建设行政主管部门。

“8.7”事故调查小组

2021年10月28日