关于天津市精成伟业机器制造有限公司“6·14”一般机械伤害事故的调查处理报告

区政府：

2022年6月14日上午9时，天津市津南区咸水沽镇海河科技园区天津市精成伟业机器制造有限公司内发生一起一般机械伤害事故，事故造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2022 年6月14日，成立了由区应急管理局、公安津南分局、区总工会、咸水沽镇人民政府组成的事故调查组，同时，邀请区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

事故发生单位为天津市精成伟业机器制造有限公司（以下简称：精成伟业公司），成立于2008年9月1日，统一社会信用代码：91120112679412377W，行业类别：制造业，经济类型：私营经济，注册资本：陆仟万元人民币，法人代表：田秋成，经营范围：石油钻采专用设备制造；冶金专用设备制造等。

二、伤亡人员情况和直接经济损失

死者姓名曾凡奎，男，48岁，天津市津南区北闸口镇大芦庄村人，精成伟业公司车床操作工。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失190余万元（不含事故罚款）。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年6月14日，精成伟业公司职工曾凡奎操作卧式车床对芯棒进行切削加工（芯棒直径117.5毫米，长度15米），9时左右，曾凡奎登上卧式车床上部，双脚分别踩踏在正在高速旋转的芯棒两侧，在俯身操作时，被芯棒卷入，身体随芯棒高速旋转，事发现场工人见状立即停止了车床的运行。

（二）应急救援情况

事故发生后，精成伟业公司张金冬立即拨打了120急救电话、119消防救援电话，并向公安110上报了事故情况，20分钟后，120急救人员到场，确认曾凡奎死亡。

    四、事故原因和性质

（一）事故直接原因：

曾凡奎安全意识淡薄，工作过程中出现严重冒险作业行为，导致其被卷入机械设备，这是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因：

一是精成伟业公司未依法落实安全教育培训工作。曾凡奎的培训教育档案中只有2014年一份安全教育登记表，至事故发生前再无其他培训教育记录，未见教育培训考核记录，该行为违反了《天津市安全生产条例》第二十一条第（五）项和《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款。

二是精成伟业公司未依法设置专门的安全管理机构、专职安全管理人员配备不足。精成伟业公司从业人员超三百人，该公司将安全生产管理工作职能设置在公司办公室，未设置专门的安全管理机构，且仅配备了一名专职安全管理人员，以上行为违反了《天津市安全生产条例》第十九条和《中华人民共和国安全生产法》第二十四条。

三是精成伟业公司安全检查工作落实不到位。事发的精成伟业公司芯棒粗车工段安全管理人员未将该起事故之前工人们跨越运转车床的冒险违章作业行为及时向单位负责人报告并记录在案，且未采取技术、管理措施及时消除事故隐患，以上行为违反了《天津市安全生产条例》第二十条和《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款。

四是精成伟业公司危险源辨识不准确、危险源管控不到位。精成伟业公司风险分级管控与隐患排查治理体系中对事故车床作业活动的风险分析，未正确采用工作危害分析法（JHA+LS），造成事故车床作业活动风险等级定性为较低风险，没有真实反映出事故车床作业活动的较大风险属性，同时导致了该危险源管控措施不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款⁶。

（三）事故性质

综上所述，事故调查组认定，天津市精成伟业机器制造有限公司“6·14”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

死者曾凡奎，安全意识淡薄，跨越正在运行中的车床，是造成此次事故发生的直接责任者。鉴于曾凡奎本人已因事故死亡，故不再追究其责任。

精成伟业公司未依法落实安全教育培训工作，未依法设置专门的安全管理机构、企业专职安全管理人员配备不足，安全检查工作落实不到位，危险源辨识不准确、危险源管控不到位，而且事故发生后，精成伟业公司未严格按照企业生产安全事故综合应急预案应急响应程序启动应急救援程序和上报事故信息，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其处以人民币30万元整罚款的行政处罚。

精成伟业公司主要负责人田秋成未落实督促、检查公司安全生产工作的职责，未及时消除生产安全事故隐患；未及时组织修订并实施公司操作规程；对公司安全生产教育培训工作存在的问题失察漏管，对此次事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对精成伟业主要负责人田秋成处以2021年度年收入40%的罚款，共计人民币5.3744万元。

经对该起事故原因分析和事故责任调查认定，该起事故不涉及公职人员违法违纪和失职渎职的情况，故不追究相关公职人员的失职渎职责任。

六、事故教训及防范整改措施

精成伟业公司要深刻汲取事故教训，落实安全生产主体责任，全面排查整改各类隐患,一是要建立完善企业安全生产责任制体系，加强安全生产标准化建设。企业要设置专门的安全管理机构，并按照《天津市安全生产条例》要求，配备与企业规模相适应的专职安全管理人员。二是要加强安全检查工作落实，对发现违章作业行为要及时制止，发现的事故隐患要整改到位，并采取技术、管理措施杜绝类似事故隐患再次出现，安全管理机构要及时将生产安全事故隐患治理情况上报公司主要负责人。三是企业要立即开展对企业安全生产规章制度和操作规程的评估，根据评估结果，及时对安全生产规章制度和操作规程进行修订，并严格监督从业人员执行到位。四是按照《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）的要求，制定企业安全生产教育和培训计划，并严格落实，建立完善员工安全教育培训档案。五是加强安全生产应急预案的培训和演练，规范事故应对流程，提高应急处置能力。

“6·14”事故调查处理小组

                2022年6月23日