津南区八里台镇西小站“5.20”中毒和窒息一般事故评估报告

2021年5月20日16时许，位于津南区八里台镇西小站村内致富一支路东侧的污水池内，发生一起中毒和窒息一般事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元人民币。

为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神,认真落实市委、市政府关于做好安全生产工作的部署要求,充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用,督促生产安全事故防范和整改措施有效落实,从根本上消除事故隐患、从根本上解决存在问题,防范生产安全事故发生,最大程度保障人民群众生命安全,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中共天津市委天津市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》和《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》的规定,津南区安委会办公室组织开展了津南区八里台镇西小站“5.20”中毒和窒息一般事故防范和整改措施落实情况评估工作,形成本报告。

一、评估工作过程

2022年10月17日，区安委办成立由区应急管理局牵头，原事故调查组组成单位有关人员及专家组成事故评估组。依据《事故调查报告》，梳理出事故责任追究、落实事故整改措施情况两个方面的评估内容，评估组采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查、听取汇报等方式，深入开展评估工作。

评估小组负责起草评估报告并报市安委办;负责评估行政处罚落实情况、津南区八里台镇西小站村落实事故防范和整改措施情况;负责将评估报告以政府信息公开方式及时向社会全文公开发布。

评估工作组赴发生事故的西小站村开展现场评估工作。一是与相关负责人进行座谈和问询,了解八里台镇举一反三加强安全生产工作情况,西小站村落实事故调查报告提出的事故防范和整改措施及举一反三提高安全管理水平等情况;二是查阅相关责任人员的党纪政纪处分相关资料;三是实地走访核查检查西小站村的整改落实情况。

津南区八里台镇和西小站村向事故评估小组提交了事故防范和整改措施落实情况报告。

评估工作组调阅了八里台镇党委对李路鑫、王宝金两名村干部的谈话诫勉记录单,就事故责任单位的相关安全生产管理人员履职情况向八里台镇进行了询问。

二、总体评估意见

1.李路鑫，中共党员，天津市津南区八里台镇西小站村村委会主任。

处理情况：李路鑫在西小站村负责村全面工作，对村内的安全生产管理工作疏于监督管理，对分管安全生产工作的村委员没有认真履职的情况失察失管，在本次事故中负有领导责任。建议八里台镇党委依纪依规予以处理。

处理落实情况：津南区八里台镇党委于2021年8月21日对李路鑫进行了批评教育，并形成了《谈话情况记录表》，李路鑫向八里台镇党委进行了书面检讨。

2.王宝金，中共党员，天津市津南区八里台镇西小站村村委会委员。

处理情况：王宝金负责村内的安全生产工作，并负责本次污水井设备维修工作组织实施，其缺乏必要的安全生产知识，安全意识淡薄，安排未经培训的普通村民进行污水井设备维修工作中，对井下存在的危险因素不清楚，工作安排存在重大失误，致使1名村民死亡，在本次事故中负有直接管理责任。建议八里台镇党委依纪依规予以处理。

处理落实情况：津南区八里台镇党委于2021年8月21日对王宝金进行了批评教育，并形成了《谈话情况记录表》，王宝金向八里台镇党委进行了书面检讨。

总体上看，八里台镇党委已按照事故调查处理报告中对事故责任人员的处理建议，落实了对相关责任人员的处理措施：落实了2名村干部的党纪政纪处分。

三、事故防范和整改措施落实情况

为深刻吸取事故教训,有效避免类似事故再次发生,相关单位坚持问题导向,举一反三,积极落实事故调查报告中提出的事故防范和整改措施。

（一）吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生。

针对此次事故中暴露出的问题，八里台镇在2021年5月25日，组织各村（居）书记、安全员；安委会成员单位负责人；涉有限空间企业负责人召开有限空间作业暨安全事故隐患大排查大整治专项行动部署会。会上，镇安委办负责同志首先通报了西小站村"5.20"中毒事故情况和近期全国有限空间作业亡人事故案例；随后副镇长吕金岗部署了八里台镇安全事故隐患大排查大整治专项行动工作，并提出了具体要求。最后区应急管理局围绕有限空间作业人员的安全教育和培训、如何完善有限空间作业安全管理制度、应急预案的制定、对应场所如何设置应急器材四个方面进行了专题培训。

（二）村居部门联动，全面开展隐患排查。

为进一步强化有限空间作业安全，有效防范遇制相关事故发生，八里台镇安委会办公室在2021年5月24日、6月7日、6月18日分别出台了《关于开展安全事故隐患大排查大整治专项行动的通知》、《关于印发＜迎百年华诞赢会展首战安全生产综合整治行动方案＞的通知》和《八里台镇2021年度有限空间作业条件确认工作实施方案》三个文件，对有限空间辨识、检查、救援等方面进行明确规范并开展整治行动。

（三）加强安全教育，提高思想认识。

为进一步推动安全生产工作落实落细，2021年7月8日，八里台镇召开安全生产工作会议，副镇长吕金岗出席。镇安委会成员单位相关负责同志参加。会上，传达了区安委会对街镇安全生产考核工作内容，细化了镇安委会成员单位分工；对我镇安全生产专项整治三年行动工作进行了再推动再部署；参会人员集中学习了有限空间作业安全基础知识。分管副镇长就如何做好当前安全生产工作提出具体要求。

（四）严格操作规范，确保施工安全。

对村居后续的有限空间作业施工，八里台镇政府聘请了第三方专业施工队伍，并责成镇安委办工作人员现场进行现场指导。目前，北中塘、西小站、南义3个村已聘请专业施工队伍进行有限空间作业。在施工中，作业人员严格落实有限空间操作规程和安全防范措施，从源头上杜绝了事故的发生。

四、评估发现的经验做法、主要问题和相关工作建议

(一)经验做法

1.八里台镇政府聘请了第三方专业施工队伍负责村居的污水井维保作业，并责成镇安委办工作人员现场进行现场指导，对村居相关负责人进行针对性的培训教育。

具体情况见经验做法清单(附件 1)。

(二)主要问题

1.西小站村对有限空间培训教育的档案记录不规范，对配备的应急救援器材未进行妥善管理。

具体问题见问题清单(附件2)。

(三)工作建议

1.八里台镇要加强基础建设，建立有限空间作业安全生产的长效机制。

2.督促各村、各行业部门、涉有限空间企业抓好教育培训工作。

具体建议见工作建议清单(附件3)。

                  天津市津南区八里台镇西小站村“5.20”

                中毒和窒息事故评估工作组

2022年10月25日

附件1

经验做法清单

1.八里台镇政府聘请了第三方专业施工队伍负责村居的污水井维保作业，并责成镇安委办工作人员现场进行现场指导，对村居相关负责人进行针对性的培训教育。

附件2

问题清单

1.西小站村对有限空间培训教育的档案记录不规范，对配备的应急救援器材未进行妥善管理。
附件3

工作建议清单

1.八里台镇要加强基础建设，建立有限空间作业安全生产的长效机制。

2.八里台镇督促各村、各行业部门、涉有限空间企业抓好教育培训工作。