天津市津南区咸水沽镇合祥园“12·27”

一般高处坠落事故评估报告

2021年12月27日14：20许，位于天津市津南区咸水沽镇合祥园建设工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元（不含事故罚款）。

为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神,认真落实市委、市政府关于做好安全生产工作的部署要求,充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用,督促生产安全事故防范和整改措施有效落实,按照《天津市生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》的规定,津南区安委会办公室组织开展了天津市津南区咸水沽镇合祥园“12·27”一般高处坠落事故防范和整改措施落实情况评估工作,形成本报告。

一、评估工作过程

2023年3月3日，区安委办成立由区应急管理局牵头，原事故调查组部分成员单位有关人员组成的事故评估组。评估组依据事故调查报告，逐项对照防范和整改措施建议，采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、听取汇报等方式，深入开展评估工作。

评估组负责起草评估报告并报市安委办;负责评估行政处罚落实情况、事故相关责任单位中建二局第四建筑工程有限公司落实事故防范和整改措施情况。

二、总体评估意见

事发项目工程已竣工交付，且事故发生后分包单位北京万博达建筑劳务有限公司已被总包方中建二局第四建筑工程有限公司清退，故对事故责任单位北京万博达建筑劳务有限公司不再进行评估。评估组通过听取并查看事故责任单位的情况报告，查阅事故处理案卷等材料，经综合分析，总体上，区应急局已按事故调查报告要求对事故责任单位落实了行政处罚措施，同时公安机关依照司法程序已对涉嫌重大责任事故罪的人员进行了立案侦查并移送起诉审判。同时事故相关责任单位中建二局第四建筑工程有限公司，认真落实了调查报告中的事故防范和整改措施，并全面开展企业内部安全整顿，切实提升了安全管理水平。

三、行政处罚和处理落实情况

（一）中建二局第四建筑工程有限公司。

处理建议：由津南区应急管理局对其进行行政处罚。

落实情况：津南区应急管理局对中建二局第四建筑工程有限公司作出处人民币160万元的行政处罚，当事人已将罚款缴纳至指定账户。

（二）薛阳，中建二局第四建筑工程有限公司主要负责人。

处理建议：由津南区应急管理局对其进行行政处罚。

落实情况：津南区应急管理局对薛阳处罚款上一年度收入的40%，计人民币121452元的行政处罚，当事人已将罚款缴纳至指定账户。

（三）北京万博达建筑劳务有限公司。

落实情况：津南区应急管理局对北京万博达建筑劳务有限公司作出处人民币30万元的行政处罚，当事人已将罚款缴纳至指定账户。

（四）刘娜，北京万博达建筑劳务有限公司主要负责人。

处理建议：由津南区应急管理局对其进行行政处罚。

落实情况：津南区应急管理局对刘娜处罚款上一年度收入的40%，计人民币26768元的行政处罚，当事人已将罚款缴纳至指定账户。

四、刑事责任追究处理落实情况

刘亚宾（中建二局四公司合祥园项目项目经理）、白龙江（中建二局四公司合祥园项目安全总监）、许虎彪（中建二局四公司合祥园项目安全员），上述三人因涉嫌重大责任事故罪,被公安机关采取刑事强制措施并立案起诉，经津南区人民检察院审查，决定对上述三人不予起诉。

五、事故防范和整改措施落实情况

中建二局四公司能够深刻汲取事故教训，立即在项目上开展隐患排查，并对相关责任人、责任单位进行了内部处理，而且加强了施工过程中的事故防范能力，强化现场安全管理，加强学习各事故案例并结合现场实际情况做好预警工作，开展了查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，提高了各级人员安全生产及安全法规意识。

（一）现场整改落实情况

事故发生后，中建二局四公司立即对所有楼栋的隐患排查和整改工作，主要内容有：

1.对架体桁架、脚手板、附着支座、导轨、电动葫芦、传感器、重要部位连接螺栓、防坠器等部位重新进行检查，重新评估架体的安全性和可靠性。

2.对楼栋内的电梯井水平和竖向防护、水平洞口防护、窗口防护、楼梯扶手防护、屋面防护等进行覆盖检查，存在隐患部位立即整改闭合。

3.从一级柜开始逐级梳理布置线路，并对线路进行重新验收，统一使用航空插座接电，统一电箱规格以及布置点位并对电箱进行编号，方便后续管理。

4.确保消防水到达作业面，全场灭火器进行重新排查，失效的灭火器及时更换，灭火器缺失点位及时布置。现场易燃易爆品重新梳理归纳至危险品库房并设置专人看管。

5.对悬挑脚手架拉结点、脚手板、剪刀撑、电梯拉链口等重点部位全部排查并重新组织验收。

6.对现有的模板支撑体系重新进行检查和验收，确保无内外架相连、钢木混用、可调拖成超高、拉杆缺失、拉杆错用、垫板缺失、等情况。

7.组织所有机械租赁单位对现场塔式起重机、施工电梯、物料提升机重新进行维修保养后并验收。

（二）责任人员处置情况

对天津富力合祥园项目经理刘亚宾、安全总监白龙江、安全员许虎彪进行免职降岗，并按照公司相关奖惩办法进行经济处罚。

（三）责任单位处置情况

 依照公司劳务分包管理办法对北京万博达建筑劳务有限公司进行经济处罚并终止合作进行结算清退。

（四）后续安全管控措施

1.对现场重新进行安全风险辨识，由公司安监部门主导，全员参与，技术部门汇总，形成安全风险辨识清单并每月辨识评估一次，每月更新安全风险辨识清单，现场重要的风险源每月由项目领导班子手签认领。

2.开展全员安全动员大会，以案为戒，敲响事故警钟。重新对所有作业人员进行再教育再交底，巩固相关安全知识，消除个别侥幸心理。重新梳理作业人员名单，根据后续人员进出场情况及时更新做好台账。

3.完善人员进场审核制度，特种作业人员必须持证上岗，涉及高处作业的提供近期体检报告，杜绝超龄人员进场作业，严禁工人酒后作业，对新进场工人进行一次全面血压、心电等基础体检，对于身体素质不能满足当前岗位工作的进行清退处理。

4.强化旁站监督力度，对于风险较高的作业，项目安全员必须进行全程旁站监督，大型机械安拆作业实行双旁站制度，切实做好旁站口令工作，提前做好针对性安全技术交底，实时监控作业环境和作业人员状态，及时规避风险以保证作业安全。

5.做好防高坠专项管控，高处作业必须佩戴五点式安全带，禁止垂直交叉作业，作业前需要提前跟项目进行报备申请，责任人员提前进行作业环境风险评估，作业人员严格按照操作规程进行作业。

6.落实各项检查制度，严格执行日检、周检、月检以及专项检查制度，检查人员必须保证无缺席，检查项必须保证全覆盖，检查无遗漏无死角。检查后及时消除隐患，必要时进行局部停工整改。

7.深化各项应急处置预案，明确人员责任分工，增强应急演练的真实性，演练后及时进行复盘分析，对应急演练中的薄弱环节进行专项培训，保证出现事故第一时间各司其职，救援到位，处置合规。

8.增加安全知识培训频次，各队伍每日需保质保量开展班前讲话活动，项目每天一组人员负责与工作同作息监督执行，并且每天同作息开展必须由至少一名项目领导班子带队，按时开展班组长周培训和特殊工种月度培训，时刻保证高风险作业群体的警觉性。

9.进一步重视隐患的整改闭合工作，大小隐患一并上升高度，保证安全前提下再保证生产，所有员工做到一岗双责，管生产必须管安全，全员投入到安全管理工作中。编制安全生产大网，覆盖全部生产过程。

10.重大节日重点管理，项目在重大节日期间项目经理必须全程在岗，并保证每日最少保证2名以上项目领导班子在岗值班，实行轮转休息，避免重大节日期间出现安全管理的空档期，另外项目在重大节日期间不得进行大型机械安拆以及脚手架搭拆等风险较高的作业，确保所有重大节日安全平稳度过。

六、评估发现的经验做法、主要问题和相关工作建议

(一)经验做法

中建二局四公司从事故中深刻的汲取教训，不仅立即在项目上开展隐患排查，并对相关责任人、责任单位进行了内部处理，而且加强了项目施工过程中事故防范能力，强化现场安全管理，加强学习各事故案例并结合现场实际情况做好预警工作，此外也开展了一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，提高各级人员安全生产及安全法规意识，防止此类事故再次发生。

具体情况见经验做法清单(附件 1)。

(二)主要问题

中建二局四公司只将事故问题整改和事故防范工作停留在事发项目上，没能将事故为警为鉴的作用有效发挥。

具体情况见经验做法清单(附件 2)。

(三)工作建议

建议中建二局四公司组织所有项目以此次事故为反面典型，认真开展警示教育，全面开展隐患问题排查，不断完善管理，提高事故防范的整体水平。

具体情况见经验做法清单(附件 3)。
附件1 

经验做法清单

1.对项目相关责任人员给予了免职降岗及按照公司相关奖惩办法进行经济处罚的内部处理；对相关责任单位终止合作进行结算清退处理；

    2.开展了一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动；

    3.开展全员安全动员大会，分享事故案例，敲响事故警钟。重新对所有作业人员进行再教育再交底，巩固相关安全知识，消除个别侥幸心理。重新梳理作业人员名单，根据后续人员进出场情况及时更新做好台账。

附件2 

问题清单

1.中建二局四公司只将事故问题整改和事故防范工作停留在事发项目上，没能将事故为警为鉴的作用有效发挥。

附件3

工作建议清单

1.组织所有项目以此次事故为反面典型，认真开展警示教育，全面开展隐患问题排查，不断完善管理，提高事故防范的整体水平。