天津滨海龙泰科技发展有限公司“1·1”一般机械伤害事故调查处理报告

2025年1月1日下午16时39分，位于津南区辛庄镇双鑫工业园区鑫港五号路百顺南路8号天津滨海龙泰科技发展有限公司车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据国家和我市有关规定《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经津南区人民政府批复同意，成立了天津滨海龙泰科技发展有限公司“1·1”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由津南区应急管理局、公安津南分局、津南区总工会、辛庄镇人民政府等单位派人组成，履行事故调查组职责，开展调查工作。调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委介入事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 

经调查认定：天津滨海龙泰科技发展有限公司“1·1”一般机械伤害事故是一起人员安全意识淡薄，违章作业，同时公司隐患风险排查、教育培训、安全巡查不到位导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关生产经营单位情况 

单位名称：天津滨海龙泰科技发展有限公司（以下简称滨海龙泰），统一社会信用代码：91120102794970729J，法定代表人：沈玉行，经济类型：私营经济，成立日期：2006年11月16日，注册资本：200万人民币，住所：天津市津南区辛庄镇双鑫工业园区鑫港五号路百顺南路8号，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；电子、机械设备维护（不含特种设备）；金属材料销售、零部件销售、五金产品批发、五金产品零售、建筑装饰材料销售、建筑材料销售、模具制造、模具销售。

（二）生产经营活动（项目）基本情况

2024年12月底，滨海龙泰生产经理刘某青、质检经理张某善安排车间车削一种规格为长13米，直径130毫米的芯棒（一种圆柱形实心钢材，是用于制作无缝钢管的模具）。直至事发前，该种规格芯棒已加工产出4支，其中事发车床已加工完成1支，事发工件为该车床车削的第二支芯棒。

    （三）事故发生地点情况

1.事发地点整体情况

事发地点位于天津滨海龙泰科技发展有限公司车间内。车间长度120米，宽18米，向南开有4个门口，车间内含6台车床、3台螺纹车床、1台数控车床、1台锯床、1台硬质机。事发车床是位于2号门和3号门之间的5号车床。

2.事发车床基本情况

事发车床型号为CS61125B，为天津市第二机床有限公司生产的专用车床。其加工工件最大回转半径1250毫米，最大加工工件长度为14000毫米，因此被公司车工称为“14米”车床。车工在操作该车床时，应站立在车床内侧紧靠车床安装的脚踏板上。

（四）事故发生经过

2024年12月31日，刘某青安排全厂职工在2025年1月1日放假休息一天，随后公司职工邓某海、赵某龙、李某通要求在1月1日完成一些收尾工作。刘某青同意上述3人的请求，但并未安排事发机床开工。当日下午16时许，刘某青离开了公司，未安排安全管理人员值班值守。

2025年1月1日下午13时许，熊某国和王某起来到事发车床，将芯棒毛坯料安装后，王某起离开了事发车床，熊某国开始进行车削工作。

根据事发现场监控，下午16时39分，熊某国在事发车床边俯身向车床转轴探身，被卷入车床旋转。邓某海立即将事发车床急停，熊某国当场死亡。

（五）事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

1.死亡人员情况

此次事故造成1人死亡：

熊某国，男，44岁，山东省陵县人，车工。

2.直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失为172万元（不含事故罚款）。

二、事故应急救援处置及评估

（一）事故信息接报和响应情况

1.企业报告情况

16时39分事故发生后，现场人员王某起立即拨打了120急救电话，于17时03分拨打了110报警电话，于16时40分将事故情况报送至公司经理兼生产厂长刘某青。该公司安全员韩某于17时05分将事故情况报送至辛庄镇人民政府。

2.应急管理部门及负有安全生产监督管理职责的部门接报、上报及信息流转情况

2025年1月1日17时10分，津南区应急管理局接市应急管理局核查通报，区应急管理局工作人员立即前往事故现场，将事故情况于17时16分电话报告市应急管理局；经现场核实后，18时32分书面报告市应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

1日16时39分，事发车床发出异响，附近工友邓某海立即将车床急停，随后现场工人立即拨打了120急救电话并展开对熊某国营救。王某起和沈玉行用刀将熊某国被缠衣物割开，将熊某国从工件上救下。16时50分，120到达事发现场，确认熊某国已死亡。

（三）事故应急处置评估

事发后现场人员立即采取了营救措施，应急处置措施得当。

在本次应急救援处置过程中，津南区委、区政府事故信息报送渠道通畅，信息流转及时；区镇政府、区级相关部门响应迅速，协调有序，响应程序规范，应急指挥得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故当事人熊某国安全意识淡薄，违反车工安全操作规程，违规佩戴手套进行车削作业，在车床运转时向旋转工件靠近，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.事发车床安全风险识别及分级管控措施落实不到位，未采取措施消除事故隐患。

2.事发单位对从业人员安全生产规章制度和安全操作规程教育培训落实不到位。

3.事发单位对从业人员管理及安全巡查不到位，未及时发现当事人作业期间佩戴手套的违规作业行为。

（三）有关单位存在的主要问题

滨海龙泰：

一是事发车床安全风险识别及分级管控措施落实不到位，未采取措施消除事故隐患；二是对从业人员安全生产规章制度和安全操作规程教育培训落实不到位；三是对从业人员管理及安全巡查不到位，未及时发现当事人作业期间佩戴手套的违规作业行为，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、第四十一条第二款、第四十四条、第二十五条第（六）项的规定。

四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

1.滨海龙泰，一是事发车床安全风险识别及分级管控措施落实不到位，未采取措施消除事故隐患；二是对从业人员安全生产规章制度和安全操作规程教育培训落实不到位；三是对从业人员管理及安全巡查不到位，未及时发现当事人作业期间佩戴手套的违规作业行为，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对滨海龙泰给予罚款人民币50万元的行政处罚。

2.黄平，滨海龙泰实际控制人，作为企业主要负责人未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议津南区应急管理局对其给予2024年度年收入40%的罚款，共计人民币19200元。

3.沈玉行，滨海龙泰法定代表人，作为企业主要负责人未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议津南区应急管理局对其给予2024年度年收入40%的罚款，共计人民币26798.4元。

五、事故教训

（一）安全发展理念树立不牢，底线思维意识不强

该起事故警示我们，在安全治理上必须要坚持极限思维，以最高的标准治理最短的弱项，否则就会“底漏桶破”。滨海龙泰公司各级管理人员安全发展理念不牢固，安全生产压力传导不够，对安全生产工作的领导不够有力，风险辨识能力不强，开展隐患排查治理工作不力。滨海龙泰公司建厂以来，车工安全操作规章制度未明确说明“车工在车床运转时不允许靠近旋转工件”，对于车床风险识别排查不到位，车工上岗后都是靠“以老带新”“口口相传”等方式操作，且公司未明确节假日现场管理制度，对于员工自发加班情况掌握不充分。公司安全生产管理机构和管理人员未及时发现滨海龙泰公司在生产管理中的诸多安全问题。

（二）企业隐患排查落实不到位，安全风险防控不力

滨海龙泰公司各级生产、技术负责人风险防控意识严重不足，风险分析研判不全面、不深入，源头把控失守，为事故发生埋下了隐患。滨海龙泰公司聘用其他公司为本单位制定安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对本单位内各机械设备实际风险点位认识不充分，对事发车床风险点位识别仅限于“设备维修”，未考虑设备正常运转时所隐藏的风险。

（三）隐患排查治理不深不细，源头治理失控漏管

滨海龙泰公司制度建设不实不细。在生产管理方面存在的制度规程针对性不强，厂内设备开停车管理漏洞多，事发当事人未经允许即可开启车床进行作业，不遵守车床操作规程。暴露出教育培训缺乏针对性、作业人员思想懈怠有章不循、对异常工况视而不见等问题。

六、事故防范措施和整改建议

（一）压实主体责任，实现本质安全

滨海龙泰要认真总结事故暴露出的问题，切实履行企业安全生产主体责任。一是要树立安全生产的“红线”意识，提高生产经营单位安全管理人员的风险辨识和风险管控能力，将隐患就是事故，事故就要处理的理念落实到项目安全管理基层一线，把公司内安全隐患风险识别做实做细，落到实处，彻底清楚安全生产隐患；二是生产经营单位主要负责人主要负责人要在岗履职，坚持定期带班检查，及时全面的掌握施工现场的安全生产状况，对于假期可能出现的加班情况要全面了解，必要时安排管理人员现场管理，及时解决发现的安全管理问题；三是在有针对性地加强从业人员安全教育和技能培训上下功夫，一线作业人员要懂工艺、懂设备、懂安全、懂应急，严防安全管理与生产实际脱节，严防无知无畏、冒险蛮干、放任懈怠。

（二）强化监督管理，有效遏制事故

津南区应急管理局要严格落实“管行业必须管安全”要求，认真履行行业监督职责。一是要突出监管重点，对辖区内工矿商贸企业要加大检查力度，投入更多精力；二是要对屡查屡现的工人违规作业、违反安全制度的行为，要采取有力手段，遏制问题再次出现；三是既要查隐患，又要查管理，对查出的问题要及时整改，对屡查屡现的隐患问题，要采取有力手段坚决遏制再次发生。

（三）提高思想站位，压实安全职责

辛庄镇人民政府要采取有效招法，切实发挥属地监管职责，坚决守住安全生产红线。一是要加强属地检查工作力度，采取更加严格的监管方式方法将安全生产的压力传递到企业；二是要对镇域内企业要进行有针对性的服务和管理，结合企业经营特点开展检查；三是要注重工作效果，采取有效举措保证监管中暴露出的问题能够得到及时解决。筑牢安全生产基础，将人民生命财产安全放在第一位。