单位名称： 联系电话:
住所地（联系地址）:
法定代表人（主要负责人）： 职务：
委托代理人： （有委托代理人的） 电话：
被申请人：
行政复议请求 ：
申请人不服被申请人×年×月×日作出的×××××（行政行为名称及文号），请求将上述行政行为撤销（或者变更、确认违法、请求履行法定职责等），责令其重新处理。
事实和理由 ：
申请人于×年×月×日通过××××（方式）得知该行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：××××
此致
天津市津南区人民政府
申请人：（单位盖章）
年 月 日
附件：1.复议申请书副本 份
2.申请人身份证明材料（营业执照复印件、法定代表人身份证明书原件、法定代表人的身份证复印件等）
3.有关复议请求和事实理由的证明材料
4.授权委托书（有委托代理人的）
津公网安备12011202000286
